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肺血栓塞栓症に関する医療過誤の過失と勝訴判例

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肺血栓塞栓症に関する医療過誤の過失と勝訴判例

肺血栓塞栓症の医療過誤事件において想定される過失

①医師が、肺血栓塞栓症の予防措置を怠った過失
②医師が、肺血栓塞栓症に対する処置を誤った過失

肺血栓塞栓症に関する医療過誤訴訟は多い。
「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン」(以下、「ガイドライン」と言う。)がとても参考になる。

①肺血栓塞栓症の予防措置を怠った過失について

肺血栓塞栓症については、
肺血栓塞栓症の既往、手術後、下肢麻痺、ギプスによる下肢固定、高齢、長期臥床、呼吸不全、癌化学療法、肥満、下肢静脈瘤
などが危険因子とされている。
これらの因子を有する場合、医師は、肺血栓塞栓症の予防措置を考える必要がある。
予防措置としては、早期及び積極的な運動、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、ヘパリン、ワルファリンなどが一般的である。

②肺血栓塞栓症に対する処置を誤った過失について

肺血栓塞栓症に対する処置には、抗凝固療法、血栓溶解療法、カテーテル的治療等がある。
肺血栓塞栓症は、死亡率が高く、迅速・的確な処置が要求される。

主張される過失の主なものは、上記①、②の2つ。 医療過誤訴訟自体、原告勝訴事案は多くはないが、肺血栓塞栓症に関してはその中でも、原告勝訴事案は少ない。

以下、原告勝訴事案6つを紹介する。

肺血栓塞栓症に関する医療過誤の勝訴判例① 大阪地裁平成21年9月29日

平成18年12月1日、患者が脳出血のため被告病院に入院した。その間、特に肺血栓塞栓症の予防措置が行われなかったところ、同月4日、患者の容体が急激に悪化し、肺血栓塞栓症により死亡した事案。
この事案では、①の過失、②の過失双方が問題となっている。
患者は下肢麻痺、肥満の危険因子を有していた。

判決は、患者が「肺血栓塞栓症が生じる危険性が高いことを具体的に予見することが可能であった」ことを前提に判断している。
弾性ストッキングの着用が一般的標準的な予防法となっていたと考えている。
間欠的空気圧迫法、薬物的予防措置の不実施から、過失を認定することには慎重。

原告は、抗凝固療法の不実施などを②の過失として主張していたが、本件では②の過失は認められず。

本件で認められた過失は、「弾性ストッキングないし弾性包帯を着用させなかった過失」のみ。
弾性ストッキングを着用させていたとしても、「死亡日を超えてなお生存していた高度の蓋然性があるとはいえない」として、死亡との相当因果関係は否定。
死亡を回避し得た相当程度の可能性を侵害されたとして、慰謝料165万円を認めたのみ。

大阪地裁平成21年9月29日は、全面的な勝訴事案とは言えない。
ただし、弾性ストッキングを着用させなかった点を重視しており、この点は参考になる。

肺血栓塞栓症に関する医療過誤の勝訴判例② 福岡地裁小倉支部平成19年8月9日

患者が既に肺血栓塞栓症を発症し、病院(以下、「A病院」という)で抗凝固薬療法を受けていたところ、症状が改善したことから、平成16年2月27日、被告病院に転医したところ、被告病院が抗凝固薬療法に加え、血栓溶解療法を行った結果、同年3月6日、患者の容体が急激に悪化し、同月8日、死亡した事案。

この事案では、過失と死亡との間の相当因果関係が認められ、約2500万円の損害賠償が認められている。原告全面勝訴の事案と言える。

被告の初診時に、既に肺血栓塞栓症を発症していた患者に対し、血栓溶解療法を行うことの可否が問われている。すなわち、問題となる過失は、②の過失である。

「血栓溶解療法は迅速な血栓溶解作用や血行動態改善作用には明らかに優れるものの、いずれの無作為試験においても予後改善効果は認めていない」、「血栓溶解療法の重大な合併症は出血である」、とガイドラインに記載されている。

本件では、副作用の危険性などを考慮し、患者には血栓溶解療法を選択すべきではなかったと判断し、「(血栓溶解)療法の実施を回避すべきであったのにこれを怠った」点に、過失を認めている。
結果として、患者は血栓溶解療法の副作用である脳出血で死亡している。
このことから、過失と死亡との間に相当因果関係を認めている。

下に判決の一部を抜粋した。

「Aは、少なくとも被告病院入院時において慢性肺血栓塞栓症の急性増悪期にはなかったものであり、血栓溶解療法の適応もなかったものである。そして、現に、前医であるB医師は抗凝固療法のみを採用し、血栓溶解療法は全く実施しなかったことに照らすと、転医直後に動脈血ガス検査の結果が不良であったとの事情はあったにせよ、被告病院としても、経過を慎重に観察し、又は前医と協議する等して、適応のないことに気付き、血栓溶解療法の実施を回避できたはずである。また、同療法の危険な副作用を考慮すれば、被告病院としては、同療法の実施を回避すべき義務があったのにこれを怠ったものといわざるを得ない。
したがって、被告病院がAに対し血栓溶解療法を実施したことには過失があったものと認められる。」

の判決を前提とすると、安易に血栓溶解療法を実施した結果、患者が死亡した事案については、医療過誤を疑うべきであろう。

肺血栓塞栓症に関する医療過誤の勝訴判例➂ 福岡高裁平成18年7月13日

この事案では、初めに診療を行った医療機関(以下、「前医」という)、及び転医された医療機関(以下、「後医」という)の双方の過失が問題となっている。

平成12年5月23日、膝を負傷した患者が前医で手術を受け、同月25日から前医に入院していたところ、同年6月1日午前5時30分頃、「トイレから病室に戻る際に、意識を消失して廊下に転倒」した。患者は意識を取り戻したが、同日午前10時15分頃、より高次の医療機関である後医に転医されたところ、同月2日午前7時55分頃、患者は意識を消失し、同月4日午前6時24分、死亡した事案。

この事案では、前医・後医双方の過失が認められ、かつ前医・後医双方の過失が、患者の死亡との間に相当因果関係があるとされた。損害賠償額も5000万円近く、原告全面勝訴の事案と言える。高等裁判所の判決であり、事実上の影響も大きく、大変参考になる。

前医については、肺血栓塞栓症の疑いを持ち、適切な措置をとるべきであったにもかかわらず、
肺血栓塞栓症との疑いを全く持たなかった点に過失が認められている。
患者は「手術後」、「肥満」という肺血栓塞栓症の危険因子を有していたこと。
心電図検査において、肺血栓塞栓症を疑うべき結果が出ていたこと。
などの事情が、過失の認定にあたって重視されていると言える。
後医は、前医から患者を引き継いだ際に、前医が「急性冠不全症」又は「急性心筋こうそく」を疑っていたことを申し送りの際に聞いており、その点に特殊性がある。

しかしながら判決は、「医師としては肺塞栓症と考えて矛盾しない症状が見られるときには,その可能性をまず疑ってみることが肝要である。」、として、

「症状の発現に先立ち本件手術を受けていること,肥満体であることなど,肺塞栓症の誘因となり得るような要素も備わっているという類の情報も把握していたのであるから,丁川医師(=前医)の上記診断結果にもかかわらず,やはり肺塞栓症を疑って見るべきであったといわなければならない。もっとも,次郎は,市立病院を出発してから日赤病院に到着した後も,胸苦しさ等を訴えることもなく経過していたというのであるから,その時点において肺塞栓症を疑うことを期待するのは現実には酷である。しかし,6月1日午後10時ころに至り,再び胸痛を訴えるに及び,また,その際行われた心電図検査の結果は,搬送された際に実施したものと同様に,肺塞栓症と考えても矛盾しないものであったということからすれば,遅くともこの時点では肺塞栓症を疑うべきであったといわなければならない。」

として、後医についても過失を認めた。ただし、前医から結果として誤りであった診断結果を聞いている点を、過失判断にあたっては一定程度考慮している。

本判決で注目されるべきは、

「ある医療機関で診療を受けていた患者が,より高次の医療機関に移送されるということも少なくないが,その場合は,それを境に,患者は前医から後医の保護管理下に移ることになるのであって,これにより,前医は患者に対する責任から解放される。したがって,仮に,前医に誤診など何らかの過失があるとしても,原則として,後医への移送を機に前医の過失は不問に付され,患者に対して責任を負うのはもっぱら後医であるということになる。
イ もっとも,患者が後医に移送された後も,前医の過失がなお影響を及ぼしているという場合もないわけではない。例えば,(ア) 前医の過失のために,既に手遅れとなり,後医としてはもはや手の施しようがない場合などは,もっぱら前医の過失のみが問われることになるのは当然である。また,(イ) 前医の過失が後医の過失の原因ないし誘因となっている場合には,双方の過失がともに問われることになるものというべきである。」

との規範が示されたことである。

本判決では、

「戊谷医師(=後医)が,情報提供書に記載された客観的な診療・病状の経過や既往にもかかわらず,もっぱら心疾患を念頭に置いた検査・治療に偏ることになったのは,情報提供書に丁川医師(=前医)の診断結果として急性冠症候群,急性心筋こうそくの疑いと記載されていたからにほかならないのである(原審証人戊谷)
そうであれば,丁川医師の過失が,戊谷医師をして同医師自身が負っていた注意義務違反を惹起させたものと評価すべきであり,ひいては,丁川医師の過失と次郎の死亡との間にも相当因果関係を認めるべきこととなる。」

と述べ、本事案が例外的に前医にも責任が認められる事案であることを判示しています。
そして、患者が後医に「移送された6月1日午前10時55分ころの時点では、同人は未だ救命が十分可能であった」との鑑定結果を基礎に、前医・後医双方の過失と死亡との間に、相当因果関係があるとしたのです。

肺血栓塞栓症に関する医療過誤の勝訴判例④ 東京地裁平成16年5月27日

平成14年7月17日、患者が呼吸困難等のため被告病院に搬送されたところ、肺血栓塞栓症を診断するための適切な検査が行われず、その結果治療が遅れ、同月18日に、肺塞栓症を原因として死亡した事案。

この事案も、7000万円近い損害賠償が認められており、原告側が全面勝訴した事案と言える。

初診時には、既に肺血栓塞栓症を発症しており、②の過失が問題となる。

上記福岡地裁小倉支部の事案とは異なり、初診時には患者が肺血栓塞栓症を発症していたものの、医師が適切な検査を怠った結果、処置が遅れ、患者が死亡したという事案である。

医師は、血圧測定、心拍数測定、採血、胸部レントゲン撮影、心電図といった検査を行った。その結果、狭心症や心筋梗塞ではないと判断した。

肺血栓塞栓症についての疑いも持っていたが、肺血栓塞栓症の検査において重要となる心エコー検査をするのが遅れ、結果を確認したのは午後9時であった。

確定診断に必要な検査を翌日に回した結果、患者は肺血栓塞栓症で死亡した。

下は、判決の抜粋である。

「したがって、これまでに認定した事実を総合すると、17日中にAについて肺血流シンチ等、肺塞栓症の確定診断のための検査が行われなかったのは、B医師あるいは被告病院側の事情でその時期を逸してしまったものと認められ、B医師は、心エコー検査の重要性は十分に認識していながら、忙しかったためにその結果の確認が遅れ、午後9時ころに結果を確認した時点では、急性肺塞栓症の可能性があると判断しながら、この時点で検査を実施するのは、よほど緊急性がある場合に限られるので、仮に急性肺塞栓症であったとしても、翌日までに再発することはないだろうと軽く考え、本件心エコー検査のビデオ画像の確認もせず、肺塞栓症の確定診断に必要な検査もしなかったものと推認される。」

「心エコー検査の結果が出たら直ちにこれを確認し、本件心エコー検査のビデオ画像も確認して、肺高血圧症の所見を得たら、肺血流シンチ等、肺塞栓症の確定診断のための検査を実施し、肺塞栓症と確定診断がされたら、ヘパリンを投与して再発を防ぐべき義務」

があったにもかかわらず、これを怠った点に過失があるとされている。
早期にヘパリンが投与されていれば、患者は死亡しなかったとして、過失と死亡との間に相当因果関係を認めた。

肺血栓塞栓症に関する医療過誤の勝訴判例➄ 新潟地裁平成15年12月26日

平成11年2月12日、被告病院で受けた腹部血管造影検査の止血のため、患者の「穿刺部付近である右大腿部に重さ2kgの砂嚢が置かれ、翌朝まで床上での安静」が指示されたところ、同月13日、患者が肺血栓塞栓症を発症し、同月17日死亡した事案。

この事案では、過失と死亡との間に因果関係があるとされ、9537万1961円の損害賠償が認められている。全面勝訴事案と言える。

この事案は、腹部血管造影検査を受けた患者に対する止血のため、2キロの砂嚢を約17時間大腿部に置き、その間一度も体位変換しなかったことが過失にあたるかが問題となっている。

判決では、上記措置により、「患者の静脈内の血流がうっ滞し、静脈内に血栓が発生し、同血栓が塞栓子となって本件肺塞栓症を発症したものと推認することができる」、と述べられている。

以下は、判決の抜粋である。病院の処置は、病院の内部ルールにも反しており、問題があったことは明らかであろう。

「Aは本件検査終了後である平成11年2月12日午後2時ころから翌13日午前6時40分ころまでの約16時間40分の間,通常の3倍ないし4倍の長時間にわたって2㎏の砂嚢が置かれ,しかも,この長時間にわたる砂嚢の存置は,被告病院の当時の通常の取扱い例に反するものであったこと,すなわち,被告病院内科病棟の当時の取扱いである,当初砂嚢2㎏を3時間,その後1㎏を3時間,合計6時間との取扱いはもとより,被告病院外科病棟での通常の取扱いである,一応2㎏を就寝前(消灯の午後9時)まで,1㎏を安静解除時(翌朝回診時)までとする取扱い例に反する異常に長時間の砂嚢存置であり,置かれた砂嚢の重量も,上記医学的知見からすると,最も重めの2㎏の砂嚢であり,結局,Aの右大腿部に砂嚢2㎏が,数回の看護師による穿刺部の確認の際に一時外すないしずらした以外は,約16時間40分の長時間,継続して存置され,かつ,この間,一度たりとも体位変換がなされずずっとAの右大腿部へ置かれたままであったこと,以上が認められる。」

また、

「本件検査後の止血処置としての砂嚢の圧迫が過度にわたる場合は肺塞栓症を発症し得ることについて予見可能であったもので,それぞれが医師としての注意義務を十分尽くしていれば本件の結果を回避できたものであり」

として医師の過失を認めている。

本件では、医師が予防措置を怠った結果、肺血栓塞栓症が発症したというわけではなく、むしろ医師の作為を契機として肺血栓塞栓症を誘発しており、特殊な事案と言える。
大変興味深い裁判例ではあるが、事案の特殊性を念頭に置いて評価する必要がある。

肺血栓塞栓症に関する医療過誤の勝訴判例⑥ 金沢地裁平成10年2月27日

平成4年9月6日、患者に「発語が不明瞭で、流涎、舌のもつれ及び吐き気があり、意識障害」等があったことから、被告病院に入院していたところ、同月7日未明、急激に患者の容体が悪化し、同日午前3時25分頃、「急性肺塞栓症による呼吸不全を原因とする多臓器不全」で死亡した事案。

この事案でも、患者が既に肺血栓塞栓症を発症していた前提で、医師の過失の有無が判断されている。

問題となっているのは、病気診断の懈怠及び治療の懈怠である。
裁判所は、過失の有無を判断するにあたって、「医師の対応」、「肺塞栓症との診断が可能であった時期」、「肺塞栓症との確定診断後に採られるべき治療」、の3点をメルクマールにしている。

「動脈血ガス分析の結果が低酸素血症及び低炭酸ガス血症の状態を示していること並びに胸部レントゲン写真撮影を実施したが異常な所見が見られなかったことから、肺塞栓症を含む肺循環障害を疑うことは十分可能であったと認められる。」

として、医師には高度な要求を課しているように読める。

判決は担当医師が、「地域において有数の病床数を有する救急指定病院である本件病院において内科医として約一〇年勤務して当時内科部長の職に既に五年」あること、「肺塞栓症の診察経験が四例」あること、「本件においても花子の生存中に確定診断を下し、それにやや先立ち有効適切な治療を現実に開始している」こと、などを考慮し、「医師にその能力を基準とした注意義務が課せられているとすることは、患者の救命のために医療の実践の場での合理的範囲内で最善の努力を尽くすことが一般的に要請される診療行為の性質上、何ら不当ではな」いとして、医師の過失を認めている。

また、

「肺塞栓症において、高血圧症、肥満、高齢などの基礎疾患等が背景因子といわれるが、本件当時容易に参照し得た甲三号証などの医学成書においても、背景因子がある例が多い旨指摘されているものの、背景因子がない例がとりたてて稀であるとはされていないし、本件診療経過において水毛生医師が花子の生存中に肺塞栓症の診断を下していることからすると、花子に背景因子が見当たらなかったことは、水毛生医師において、その疑いを若干弱める方向に作用した可能性はうかがわれるにしても、診断を下すに当たっての有力な障害とはならなかったと認められる。」

ともしており、医療機関側にとってはかなり厳しい判断がされている。

ただし、医師の採った抗凝固療法と血栓溶解療法自体は適切であったとして、死亡との相当因果関係は否定している。
認めたのは、救命期待権の侵害のみであり、精神的損害として550万円の損害賠償を認めている。
本件では、医療機関側にかなり厳しい判断を下している点で大変参考になる。

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