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肺癌と喀痰細胞診検査に関する判例

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肺癌と喀痰細胞診検査に関する判例

肺癌と喀痰細胞診検査に関する判例(仙台高裁H20.8.28)

被控訴人病院で肺癌のため左肺の全摘出手術を受けた控訴人が,同病院の医師が喀痰細胞診等の検査を行うべき義務を怠ったため,肺癌の発見が遅れて左肺の全摘出手術を余儀なくされたとして,被控訴人に対し損害賠償を請求した事案の控訴事件について,被控訴人病院には上記検査を行う義務懈怠があるが,同義務懈怠と第2回手術での左肺の全部摘出との間には相当因果関係がないとした上で,医療水準に基づいた適切な治療を受けられなかったことによる精神的苦痛があると認め,原判決を変更し,認定した損害額の限度で控訴人の請求を認容した事例

被控訴人病院における診療経過

長期間の喫煙歴を有する者(1日20本×30年間),発熱,咳及び痰の症状によりC医院に通院していたところ,胸部X線撮影で左肺に異常陰影が認められ,

医師は,マイコプラズマ肺炎を疑い,その検査をしたが,検査結果では陰性であった。

平成10年3月14日,B医師は,控訴人から,血痰が出た旨告げられるとともにティッシュペーパーに吐き出された痰を見せられた。
B医師は,控訴人から以前にも血痰が出たことがあると聞き,肺結核の疑いもあると考え,同月16日,痰を採取して結核菌検査を行ったが,その検査結果は陰性であった。

被控訴人病院は,平成10年3月24日,来院した控訴人に対して胸部レントゲン検査を実施したが,その結果では,左肺に陰影が残存していたため,なお経過を観察することとなった。

平成11年7月18日まで,控訴人に対する喀痰細胞診は実施されなかった。

控訴人は,平成10年8月19日,前日より咳が止まらないとして被控訴人病院を受診した。受診の際,咳の症状を訴えていた。マイコプラズマ抗体検査,寒冷凝集反応検査,アレルギー検査等の結果は,いずれも陰性であった。

裁判所の判断

以上の諸点を勘案すると,被控訴人病院の医師としては,控訴人が咳の症状を訴えて被控訴人病院を受診した同年8月には肺癌を疑い,遅くとも,同年9月初めころまでには,喀痰細胞診を実施すべき注意義務があったといわざるを得ない。以上によれば,被控訴人病院には,平成10年9月初めころまでには控訴人に対して喀痰細胞診を実施すべき注意義務があったのにこれを怠り,そのため早期癌の段階で控訴人の肺癌を発見し得なかった過失があるものというべきである。

本件のポイント

レントゲンでは肺の陰影を見つけられないことがあること、喀痰細胞診検査により癌の早期発見が可能であることから、喀痰細胞診検査の有用性が認められる。

また、①発熱、咳、痰の症状があったこと、②血痰の症状があること、③長期に症状が及んでいること、④他の細菌検査で陰性となっていること、⑤肺のレントゲン写真に陰影が映っていることから、喀痰細胞診検査義務を認めている。

①の症状は肺癌に限らず、風邪、細菌感染等で認められる症状でもある。そこで、④の事情が加わることによって、他の可能性が排除され、②血痰や③長期間続いていること⑤肺に陰影があることから、肺癌の可能性を疑えるとし、喀痰細胞診検査義務を認めている。

以上のように、咳、痰、さらに血痰の症状を主訴し、長期間継続しており、原因が特定できていない場合には、喀痰細胞診検査をすべき義務が認められる可能性が高い。また、この検査自体、患者が吐いた血痰を材料に検査するものであり、患者に対する侵襲性もなく、容易にできることから、妥当な判断であると考える。

肺癌とは

肺癌の分類

肺癌は,発生部位により,中心型(肺門型),末梢型(肺野型),中間型に分類され,中心型(肺門型)は,区域気管支より中枢の太い気管支に発生するものをいい,末梢型(肺野型)は,亜気管支より末梢に発生するものをいう。また,肺癌は,組織型により,腺癌,扁平上皮癌,大細胞癌,小細胞癌に分類されるが,このうち,発生の多いのは腺癌と扁平上皮癌であり,腺癌は,末梢型に多く,扁平上皮癌は中心型に多い。

扁平上皮癌は,肺門部の主気管支や葉気管支に多く発生し,気管支上皮を癌組織で置換しながら進展し,気管支内腔の狭窄や閉塞を来す。扁平上皮癌は,更に高分化型,中分化型,低分化型に分類される。また,扁平上皮癌は,ダブリングタイム(体積が2倍になるのに要する時間)が平均100日程度であるとされている。

腺癌

・好発部位: 気管支、末梢肺野
・分化度: 高分化、中分化、低分化
・危険因子: 喫煙との関連薄い
・発生率: 肺癌全体の約45%(日本では最も多い)
・化学療法・放射線: 感受性低い

扁平上皮癌

・好発部位: 肺門部
・分化度: 高分化、中分化、低分化
  ※低分化は大細胞癌との鑑別が困難な場合あり。
・危険因子: 喫煙と密接に関連
・発生率: 肺癌全体の約35%
・化学療法・放射線: 感受性低い

小細胞癌

・好発部位: 肺門部の中枢気管支(気管支の粘膜に沿って浸潤・増殖
・分化度: 未分化
・危険因子: 喫煙の相対的リスクは最も高い。
・発生率: 肺癌全体の約15%
・化学療法・放射線: 感受性髙い
・病理学的特徴
  -浸潤・増殖が速い。
  -神経内分泌細胞の特徴あり。
  -腫瘍間質は少ないが、血管に富む。

大細胞癌

・好発部位: 中枢より末梢までの気管支
・発生率: 肺癌全体の約5%
・病理学的特徴
  -約80%は腺癌に、約10%は扁平上皮癌に分化する。
  -非常に低分化の腺癌・扁平上皮癌を内包する。
  -多数の好中球の浸潤あり。

・転移率
  小細胞癌>腺癌>大細胞癌>扁平上皮癌

その他

・腺扁平上皮癌(腺表皮癌)、カルチノイド、肺様囊胞癌、粘表皮癌などあり。
・いずれも低率

肺癌の病期(stage)分類

肺癌については、TNM分類という方法により、がん細胞の広がりの程度で病期の進行度を分類する。2010年1月から、新しい分類(第7版)が使用されている。

T分類は,原発腫瘍による分類で,T0からT4までがあり,T0は,原発腫瘍を認めないもの,T1は,腫瘍の主径が3.0cm以下で,健常肺組織又は肺肋膜に囲まれているものや気管支鏡的に癌浸潤が葉気管支より中枢側に及んでいないもの,T2は,腫瘍の主径が3cm以上のもの,主気管支に浸潤が及ぶものなど,T3は,大きさと無関係に隣接臓器に直接浸潤するもの,T4は,大きさとは無関係に縦隔,心臓,大血管,気管,食道,椎体,気管分岐部に浸潤が及ぶものなどとされている。

N分類は,所属リンパ節への転移の有無による分類で,N0からN3までがあり,N0は,所属リンパ節に転移がないもの,N1は同側気管支周囲及び(又は)同側肺門リンパ節の転移などがあるもの,N2は,同側縦隔リンパ節転移及び(又は)気管分岐部リンパ節への転移のあるもの,N3は,対側縦隔,対側肺門,同側又は対側鎖骨上リンパ節転移のあるものをいうとされている。

M分類は,遠隔転移の有無による分類で,M0とM1があり,M0は遠隔転移がないもの,M1は遠隔転移があるものをいう。

TNM分類に基づいた病期(stage)の分類は,以下のとおりとされている。

Ⅰ期  T1~2,N0,M0
Ⅱ期  T1~2,N1,M0
ⅢA期 T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N0~2,M0
ⅢB期 T関係なし,N3,M0 T4,N関係なし,M0
Ⅳ期  T関係なし,N関係なし,M1

原発性肺癌の症状

原発性肺癌の主な症状は,咳(咳嗽),痰(特に血痰),胸痛,喘鳴,呼吸困難,嗄声などであり,閉塞性肺炎になると発熱する。発熱,呼吸困難,嗄声などの症状は,転移が進むなどかなり進行した場合に現れる。また,中心型(肺門型)は,咳や痰などの症状が出やすいが,末梢型(肺野型)は,初期は無症状の場合が多く,集団検診等で発見されることが多いとされている。

中心型(肺門型)早期肺癌の検査方法

早期肺癌とは,癌の浸潤が組織学的に気管支壁を超えないで,かつ,リンパ節転移,遠隔転移がないものと定義されており,日本肺癌取扱い規約による内視鏡的肺門部早期肺癌の診断基準は,①病巣は気管から亜区域支までに限局している,②癌巣の末梢辺縁が内視鏡的に可視できる,③病巣の長径が2cm以下である,④組織学的に扁平上皮癌である,などである。肺門部の早期肺癌の予後については,80~100%と良好である。

中心型(肺門型)早期肺癌の検査方法

胸部X線撮影,喀痰細胞診,CT検査,気管支鏡検査などがあり,集団検診や職場検診では,胸部X線撮影によって異常陰影が認められた者,喫煙歴の長い高危険度群の者などに喀痰細胞診が行われている。CT検査は,胸部X線撮影で異常陰影が認められた場合に行われ,気管支鏡検査は,喀痰細胞診の結果,異型細胞が認められた場合に行われることが多い。

喀痰細胞診検査

咳,痰などの気管支症状,それも持続する症状を主訴とする場合は肺癌を疑って,喀痰細胞診などの精検を行い,血痰を主訴とするときは肺癌を強く疑わなければならず,血痰患者には喀痰細胞診を手軽に行わなければならない。

肺門部肺癌の中に胸部X線写真で異常陰影として検出できない肺癌があり,このような肺癌には外科的手術療法で完全治癒の望める早期肺癌が多く,その診断に喀痰細胞診が非常に有力である。

肺癌の検査方法の一つとして喀痰細胞診があり,咳,血痰を訴える40代以上の人及び胸部異常陰影のある人に喀痰細胞診を実施する。

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