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東大ルンバールショック事件(①:臨床経過、医学的知見、主張、鑑定編)

【裁判例】東大ルンバールショック事件(①:臨床経過、医学的知見、主張、鑑定編)

東大ルンバールショック事件(①:臨床経過、医学的知見、主張、鑑定編)

医学博士・弁護士 金﨑 浩之

事案の概要

X(原告、本件患児当時3歳)は、昭和30年9月6日、化膿性髄膜炎のため、東大医学部付属病院に入院。担当医らは、Xに対し、ルンバールという治療(後述)を実施したところ、突然、嘔吐・意識混濁・痙攣発作を起こし、右半身麻痺・発語障害・知能障害・性格障害等の重篤な後遺症を残した。

臨床経過

① 昭和30年9月6日

化膿性髄膜炎のため、入院。
入院当初のXの臨床所見:高熱(40度3分)、痙攣発作、髄液中の細胞数の著明な増大(5776/3)を示す。なお、前胸部に点状出血斑があり、毛細血管が脆弱で出血傾向を示していた。

② 昭和30年9月6日~9月16日

ルンバールを計10回施行。
熱は微熱程度(37度前後)まで下がり、髄液中の細胞数も著明に減少。母親との会話もできるようになるまで回復。もっとも、髄液中の細胞数は72/3(基準値10/3)と依然として異常値を示し、ケルニッヒ症候は依然として陽性で、絶対安静が指示されていた。
なお、この間に実施されたルンバールで、Xが異常を示したことはなく、嘔吐・痙攣等の発作を起こしたことは一度もなかった局所麻酔なし

③ 昭和30年9月17日

11回目のルンバール施行。 Xが昼食をすませた約20分後、ルンバールを嫌がり泣き叫ぶXに、3人の医師らが馬乗りなどして押さえつけ、強引にルンバールを施行何度か穿刺に失敗し、終了まで約30分を要した。局所麻酔なし。この時に採取した髄液所見は水様性で、担当医は、「すっかりよくなりましたね」と発言している。
なお、担当医が昼食直後にルンバールを施行したのは、この後に学会への出席が控えていたからであった。
ルンバール終了して約15分~20分後に、Xは、突然、嘔吐、意識混濁、痙攣発作を起こす

〈発作後の経過〉

  • 担当医らは「ルンバールの後に嘔吐することがある」と家族に説明。
  • 13時30分頃、嘔吐。家族の要求に従って当直医が注射をして帰る。
  • 15時頃、Xの痙攣が始まる。
  • 15時30分、担当医らが病室に駆けつけ、ようやく治療が開始された。
  • 16時15分頃、痙攣は止まるも副作用で呼吸停止。人工呼吸を開始。
  • 19時50分頃、自発呼吸開始。脳出血を疑った治療を開始。

④ 昭和30年9月17日~11月1日

担当医らは、この間、退院まで脳出血を想定した治療を継続した。

⑤ 昭和30年11月2日

X退院。
但し、右半身麻痺、発語障害、知能障害、性格障害等の重篤な後遺症を残す。

医学的知見

(1) 化膿性髄膜炎

細菌感染による髄膜炎で、死亡率の高い重症感染症。幼児と高齢者の罹患率が高く、一般成人では減少する。また、原因微生物は患者の年齢層によって傾向があり、Xの年齢層だと、肺炎球菌、インフルエンザ菌が多い。海外で多い髄膜炎菌による罹患はわが国では希である。なお、本件では起炎菌は同定されていないが、起炎菌が、肺炎球菌、髄膜炎菌の場合、ペニシリンGは第一選択である。

(2) 髄膜

脳と脊髄を保護するため、これらを包んでいる3層の膜(外側から硬膜、クモ膜、軟膜)の総称。
クモ膜下腔は、脳脊髄液で満たされており、衝撃吸収装置として働いている(要するに、外部からの衝撃に対するクッション)

(3) ルンバール

腰椎穿刺により直接髄腔内へ抗生物質を投与する治療法。脳血液関門により、髄膜への薬剤移行性が悪いため、このような投与方法がなされる。食直後に同手技を施行すると、嘔吐等の副作用が起こることがあるので、食直後のルンバールは推奨されない。なお、現在、髄膜炎の治療としてルンバールは施行されていないようである(髄液検査のための腰椎穿刺は、現在も行われている)。

(4) 髄液中の細胞数

髄膜中の剥離細胞(特に多核白血球)の数量を示し、髄膜炎症状が重くなると、この剥離細胞数が増加する。基準値は10/3。

(5) ケルニッヒ徴候

足を上げさせると円滑に上がらず、痛みを生じる症候で、髄膜炎の際に陽性所見を示す。

当事者の主張

(1) 原告の主張

① ルンバールを食直後に施行すれば、頭痛、発熱、嘔吐等、患者の病状を悪化させる原因となるのに、食直後に施行した過失

② 嫌がって泣き叫ぶ患者に対し、押さえつけてルンバールを施行すれば、患者の脳圧を亢進させ、脳出血等の脳障害を来すおそれがあるのに、これを敢行した過失

③ ルンバールにより急激に髄液を採取し、薬剤を注入すれば、髄腔内の圧力に変化を来し脳に影響を及ぼすことになるため、少量を採取または注入すべきであるのに、これを怠った過失

④ 担当医は、看護婦に穿刺後の経過に注意するように指示し、また、当直医に対しても、事後の処置に対する引き継ぎを依頼することを怠り、学会へ出かけたため、病状の変化に対し、適切な処置が遅れた過失が、回復不能な各障害をもたらした。

⑤ 担当医は、ルンバール施行後、患者が嘔吐等をしているのに、何らの適切な処置を取らなかったために、回復不能な各障害をもたらした。

⑥ 因果関係:上記各過失により、脳出血による各障害を引き起した。

(2) 被告の主張

① 食直後にルンバールを施行していない。食直後にルンバールを避けるのは、ルンバールの際、患者が不自然な姿勢をとるため、食べたばかりの食物を嘔吐することが起こりやすいからであり、ショックによる脳出血のおそれがあるからではない。

② 担当医らが暴力を振るってルンバールを無理に施行したことはない。また、数回穿刺に失敗したという事実もない。

③ 髄腔内の圧力に変化を来すような髄液の採取、薬剤の注入はしていない。過去10回のルンバール施行の際も、そのようなことは起こっていない。

④ ルンバール当日の学会は、14時からであり、会場も病院から500メートルしか離れていないので、学会出席のために急いでいたとか指示を怠ったという事実はない。

⑤ ルンバールの際に時折見られる嘔吐のほかは、異常はなかった。

因果関係:Xに起こった発作は、ルンバールとは無関係の、化膿性髄膜炎に随伴する脳実質の病変(脳炎)の再燃によるものである(他原因の主張)。

(3) 原告の主張(追加)

⑦ 仮に髄膜炎の再燃によるとしても、髄膜炎の再燃は、僅かな物理的・化学的刺激が誘引となるので、前記①~③の注意義務を尽くすべきであった。また、担当医らは、穿刺局所の消毒不全による再燃のおそれがあるのに、十分な消毒をしなかったことにより、髄膜炎を再燃させた。

鑑定意見

(1) A鑑定(小児科)

① 腰椎穿刺は一般的に危険がない手技。危険があるとすれば、排液により髄液圧が低下し、出血を起こすことがある。

② 患者を無理に押さえつけることが脳出血を誘引させる可能性は極めて少ないが考えられるところではあるが、鑑定人自身そのような経験もないし、症例報告に接したこともない

食直後に穿刺を行ったことが重大な脳障害を惹起する原因や誘引となるとは考えられない。

穿刺に失敗して穿刺をやり直すことは臨床的に珍しいことではないが、そのために脳障害を起こるとは考えられないし、鑑定人自身そのような経験もない

脳出血の場合、出血が起こった脈管が支配している大脳領域に局在して大脳機能低下が起こる可能性が高いのに対し、化膿性髄膜炎の再燃の場合、髄膜全般に炎症を生じ、機能障害の範囲も広範に渉る傾向にある。

⑥ 昭和30年9月18日、昭和32年5月20日の脳波所見によると、大脳皮質が広範に機能低下を来していると評価できる。昭和33年3月17日の脳波所見によると、左半球が右半球よりも振幅が大で徐波も多いが、著しい差ではないので、局在性と断定できない
したがって、化膿性髄膜炎の再燃の化膿性が高いと判断できる(もっとも、同鑑定人のこの部分の見解は、後に、反対尋問によって伝聞であることが判明している)。

⑦ 化膿性髄膜炎の再燃に、腰椎穿刺が直接の原因となりうる可能性は一般的に極めて低い。

重症な化膿性髄膜炎の場合、腰椎穿刺を行わなくても、脳出血を起こすことがあると言われている。

⑨ 腰椎穿刺が直接・間接に脳出血に関係しなかったとは断定できない。特に、時間的関連性からは考えられるところではあるが、医学的根拠は全く得られない

(2) B鑑定(小児科)

① 腰椎穿刺では、脊柱をできるだけ前屈せしめる様に確実に固定しなければならない。小児は強い反抗を示すことがあるので、心を鬼にして強く固定する必要に迫られる。

髄液の採取は初圧の50%以内にとどめるべきで、急激にこれ以上の髄液を採取すると、副作用として強い頭痛・嘔吐をみることがある。

発作の原因は、脳出血が一番考えられる。その根拠は、発症が突然の痙攣を伴う意識混濁で、後に失語症、右半身不全麻痺等を来した臨床症状。

腰椎穿刺と脳出血には直接の関係はないと考える。化膿性髄膜炎の合併症に、脳出血による半身不全麻痺、失語症が挙げられる(医学的知見あり)。

食直後泣き叫ぶのを長時間押さえつけて腰椎穿刺を行ったこと及び穿刺に数回失敗したことが脳出血を生じる可能性はほとんどない。理由は、そのような報告も経験もないから。
また、これらの事情が、化膿性髄膜炎の再燃を生じさせた可能性も考えられない

処置が遅れたために、症状が悪化することはありうるが、それを決定することは極めて困難

局所の汚染がない限り、腰椎穿刺のみによって、化膿性髄膜炎が再燃することは考えられない。

⑧ 髄膜炎の再燃を生じた場合、髄液細胞数は増加するのが通常、脳出血でも増加することがある(ちなみに、本件では増加していない)。

(3) C鑑定(脳波所見に関する詳細な医学的知見)

① 異常波(著明な高振幅の徐波)によって、病巣の位置が診断できる(脳波による局在診断)。

② 昭和30年9月18日の脳波所見:アーチファクトが著明に混入しているため、判定困難。

③ 昭和32年5月20日、7月28日の脳波所見:左側頭部を中心にスパイクが限局性に記録されている。

④ 昭和33年3月17日の脳波所見:左側頭部及び側頭部に、著明なスパイクを伴う徐波(異常波)が限局性に記録されている。→病巣部は、脳実質の左部にあると判断される。

⑤ 脳波所見は、原則として非特異的で、診断名を直接的に示すものではない。したがって、脳波所見から、合併症としての脳出血の有無を判断できない(脳波検査の限界)。

(4) D鑑定(小児科)

① 髄膜炎自体による炎症が抗生物質により消炎しても、髄膜炎に付随して、随・脳実質に一部不可逆的な病変を残すことがある(後遺症の可能性)。

② 本件ルンバールが施行される前々日の15日の髄液所見は、いまだ正常値とはいえず髄膜炎の再燃や後遺症の可能性が消滅したとは言えない

③ 本件発作は、髄膜炎の再燃によるとも考えられる(可能性としてあり得る)。

④ 本件発作は、脳出血による可能性も一応考えられる

仮に脳出血であるとした場合、感染症の経過中にみられる脳白質全般の小出血、小血栓等に基づくものであろうと推察される(つまり、ルンバールが原因ではなく、髄膜炎自体の合併症であることを示唆)。

⑥ Xには、出血性素因があったと考えられるから、ルンバールを行った際に、出血傾向を増す何らかの要因が加わった可能性はある。しかし、ルンバールを治療・診断のために行うのは当然の処置であって、脳出血の可能性を考えないのが通例(予見義務、結果回避義務に言及)。

ルンバールによる脳出血の可能性は極めて少ない

⑧ 担当医師らのルンバールの施行方法や食事が、患者の急変に関連した可能性は極めて低い

⑨ 患者の緊張度が脳圧の亢進に与える影響はまちまちであるが、泣いている子供の場合、脳圧が300~400くらいまで上がることはよく経験される。しかしながら、この程度の脳圧の亢進が、脳出血の原因になったという経験はない

この患者(X)のような可能性髄膜炎の経過からは、医学的常識からいって、脳出血が起こるとは一般的に考えがたい

9月18日(翌日)の髄液所見からは、それ以前のものと比べて悪化しているとはいえない

鑑定の要約

(1) A鑑定

腰椎穿刺による脳出血の可能性は極めて低い(食直後、馬乗り、穿刺のやり直しは結論を左右しない。髄液の採取による脳圧の変化による脳出血は可能性としてはあり得る)。決め手は脳波所見脳出血であれば、その病変は限局的なものとなる傾向があるのに対し、髄膜炎の再燃であれば広範に及ぶはずだが、脳波所見は、病変が広範に及んでいることを示唆している。
したがって、本件の脳障害は、髄膜炎の再燃が原因である可能性が最も高い。

(2) B鑑定

本件の脳障害の可能性は脳出血が原因である可能性が高い。しかし、それは本件の腰椎穿刺ではなく、髄膜炎による合併症である可能性が高い。また、腰椎穿刺で髄膜炎を再燃させるということも考えられない。
したがって、本件の脳障害がルンバールの手技によって起こった可能性は低い。

(3) C鑑定(脳波)

脳波所見は、脳障害の病態が左側頭部・側頭部に限局されたものであることを示唆しており、広範に及んだものとは評価できない。

(4) D鑑定

本件の脳障害の原因は、髄膜炎の再燃と脳出血の両方が可能性として考えられるが、仮に脳出血であるとしても、その原因は髄膜炎(合併症)にあると考えられる。腰椎穿刺で脳出血が起こるとは一般的に考えがたいからである(但し、腰椎穿刺により、患者の出血傾向が増した可能性を完全に否定することはできない)。

検討

原告の主張について

① 食直後にルンバールを施行したことが、脳出血の原因であるという主張の組み立ては、医学的機序として甚だ疑問(そもそも、機序に関して説明出来ていない)。副作用としての嘔吐がなぜ脳出血と関連するのか分からない。

乱暴な態様でルンバールを施行したことや、穿刺のやり直しは、脳出血との関係で最も重要な争点だと思われるが、血圧の急激な上昇のほうが脳出血を惹起させた機序としては遙かに説明しやすかったのではないか。ルンバールによる頭蓋内圧の亢進に固執したことが議論を複雑にしてしまったと思われる。
患者が幼児であったから高血圧の既往があったとは思われないが、平常血圧時においてさえ出血傾向が認められるほど血管が脆弱だったことが認められる。
そうすると、患者に高血圧症の既往がなかったとしても、急激な血圧の上昇が脆弱な毛細血管床を破綻させたという機序は十分に合理性を持つ。ちなみに、成人の場合であるが、脳出血の原因の約80%が高血圧であると言われている。

〈参考〉
血圧=心拍出量×末梢血管抵抗
心拍出量=心収縮力(ポンプ力)×循環血液量
※患者の異常な興奮と、腰椎穿刺(やり直しを含む)の痛み刺激は、いずれも著明な心収縮力↑・末梢血管抵抗↑の原因となる。ルンバール施行時における患者の血圧の推移は不明だが、急激な血圧の上昇を引き起こしたことは十分に窺える。

③ ルンバールによる髄腔内の圧の変化を脳出血の原因として説明するのは合理的か。髄腔内の圧の変化で起こる最も危険なことは、やはり脳ヘルニアによる脳幹部の圧迫とそれによる呼吸停止ではないか。
〈参考〉
頭蓋内圧の亢進→脳浮腫→脳ヘルニア→脳幹部(特に延髄)の圧排→呼吸停止という機序が最も危険

④ 発作後の処置の遅れは、本件では問題となり得る。しかし、仮に過失が肯定されても、因果関係の立証は困難を極めるだろう。そもそも、嘔吐は、食後のルンバールの副作用として起こりうるのであるから、嘔吐が始まった13時30分の時点で、脳出血を直ちに鑑別疾患に挙げるべきとまでは言えないと思われる。
そうすると、脳出血等の重篤な病態を鑑別に入れた診察・治療を開始できたのは、早くても、痙攣が始まった15時頃になるだろう。
実際に、治療を開始したのは15時30分頃であるから、30分早く治療が開始されたら、本件のような重大な脳障害は起こらなかったであろうと推認できる医学的根拠を示すことはおよそ不可能に近い。

鑑定について

まず、A鑑定については、腰椎穿刺による脳出血という機序の可能性は低いとしながらも、否定はしていない。然るに、髄膜炎の再燃が原因だとした決め手は、脳波所見である。
ところが、同鑑定人の脳波に関する意見は、専門医である長谷川鑑定人の意見と真逆であり、しかも、他の医師から聴取した伝聞であったことが後日、反対尋問で判明している。そうすると、脳波所見に関する糸賀鑑定人の意見は採用できないと思われるので、同鑑定人の意見を前提とする限り、脳出血と髄膜炎の再燃の優劣は判断できないことになろう。

次に、B鑑定意見は、唯一、脳出血が原因として最も考えられると判断した鑑定意見である。そうすると、次に問題となるのは、この脳出血の原因は何か(ルンバールか髄膜炎か)が問題となるが、同鑑定人は、髄膜炎の合併症であるとした。
しかし、その理由は判然としない。ルンバールの手技による脳出血の可能性は低いとしてその可能性を除外しながら、髄膜炎の合併症である可能性のほうが高いことを正当化する合理的な説明がないからである。
結局、「Xの可能性は低いからYだ」と述べているだけで、Yの可能性の大小については論じていないのである。

これに対し、D鑑定は、脳出血と髄膜炎の再燃の可能性を一応等価値に起きながら、仮に、脳出血だったとしても、その原因は髄膜炎としているので、ルンバールが原因となった可能性を除外している(この点で、B鑑定と同趣旨)。
しかしながら、D鑑定も国分鑑定と同様の論理構成で、ルンバールが原因であることを除外し、髄膜炎を責任原因としているので、B鑑定に関する疑問は、D鑑定にも当てはまる。

これら四者の鑑定結果を総合すると、B鑑定+C鑑定=原因は脳出血と認定するのが妥当であり、しかし、脳出血の原因は、ルンバールなのか髄膜炎なのか判断できないという結論になろうか。

ところで、これらの鑑定人らは、医師でありながら、
①過去10回のルンバール施行で、Xは一度も9月17日のような重篤な発作を起こしていないこと、
②髄液から採取された細胞数を見る限り、いまだ正常値ではないとはいえ、劇的に改善していること、
③9月17日のルンバールだけ、Xが激しく抵抗し、大人が馬乗りになって抑えるなどといった、いつもと異なる特段の事情が認められること、
などといった臨床経過について、見解が示されていない。

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